Esposizione solare e farmaci: un binomio che può causare reazioni indesiderate!

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Alcuni medicinali contengono ingredienti che possono causare la fotosensibilità, una reazione chimicamente indotta, nella pelle.

La fotosensibilità rende una persona sensibile alla luce solare e può causare sintomi simili a scottature, un’eruzione cutanea o altri effetti collaterali indesiderati.
Può essere innescato sia da prodotti applicati sulla pelle che da farmaci presi per bocca o iniettati.

Ci sono due tipi di fotosensibilità: fotoallergica e fototossicità.

La fotoallergica è una reazione allergica della pelle e può verificarsi dopo diversi giorni dall’esposizione al sole.

La fototossicità, che è più comune, è un’irritazione della pelle e può verificarsi entro poche ore di esposizione al sole.

Entrambi i tipi di fotosensibilità si verificano dopo l’esposizione alla luce ultravioletta (sia la luce solare naturale che la luce artificiale, come una cabina abbronzante)

Ci sono alcuni tipi di farmaci che possono causare sensibilità al sole, eccone alcuni:

  • Antibiotici (ciprofloxacina, doxacyclina, levofloxacina, tetraciclina, trimethoprim)
  • Antifungini ( griseofulvin )
  • Antistaminici (cetirizina, difenidramina, loratadina, prometazina)
  • Farmaci per abbassare il colesterolo (simvastatina, atorvastatina, lovastatina, pravastatina)
  • Diuretica (idroclorotiazide, clortalidone, clorotiazide, furosemide)
  • Farmaci antinfiammatori non steroidei (ibuprofene, naprossene, celecoxib, piroxicam, ketoprofene)
  • Contraccettivi orali ed estrogeni
  • Fenotiazine (tranquillanti, anti-emetici: esempi, cloropromazina, prometazina)
  • Retinoidi (isotretinoina)
  • Sulfonamidi (acetazolamide, sulfadiazina, sulfametiazolo)
  • Alfa-idrossiacidi (nei cosmetici)

Le reazioni di fotosensibilità potrebbero essere indotte da una gamma delimitata dello spettro EMR che include UVR (200–400 nm) e luce visibile (400-800 nm)
Lo spettro è suddiviso in UVB -290–320 nm, UVA 320–400 nm (UVA II-320-340 nm e UVA I-340– 400 nm) e UVC -200–290 nm . Solo UVA e UVB sono coinvolti nelle reazioni di fotosensibilità perché l’UVC è bloccato dallo strato di ozono dell’atmosfera. Le onde dello spettro delle scottature solari, UVB, sono il primo fattore di fototossicità e fotocarcinogenesi; UVA è principalmente responsabile delle reazioni di fotosensibilità a causa della sua penetrazione più profonda nella pelle e contribuisce al fototrauma.
UVB penetra solo nell’epidermide e nel derma papillare, mentre UVA penetra nel derma reticolare.
Le reazioni di fotosensibilità possono verificarsi nell’esposizione sia all’UVA che all’UVB, ma è più probabile che si verifichino nell’intervallo UVA.

L’assorbimento di fotoni di luce è fondamentale per la fototossicità e la fotoallergia.



L’assorbimento induce il movimento di un elettrone a un guscio di elettroni non riempito esterno e provoca una condizione nota come stato eccitato.

Dopo questo, si verifica uno dei due tipi di reazione.

Nella reazione fotototossica la sostanza chimica fotoattivata causa danni cellulari diretti; non è necessario alcun periodo di sensibilizzazione e il meccanismo non è immunologico, quindi può manifestarsi durante un’esposizione iniziale.
La reazione dipende dalla quantità di composto, dal livello di radiazione attivante e dalla quantità di altri cromofori nella pelle. L’assorbimento di UVR produce una sostanza chimica o metabolita eccitata, che a sua volta può seguire uno dei due percorsi che portano alla fotosensibilità. La prima via procede attraverso la generazione di un radicale libero e la seconda via è attraverso la generazione di ossigeno singoletto, che a sua volta si traduce nell’ossidazione di biomolecole, danneggiando componenti cellulari critici e promuovendo il rilascio di mediatori che causano eritema. 

La reazione fotoallergica non può essere prevista.

E’ immunologicamente mediata e determinata da risposte di ipersensibilità ritardata o, più raramente, reazioni ipersensibili immediate dovute alla risposta IgE all’UVR. E’ necessario un periodo di incubazione affinchè si sviluppi la memoria immunologica dopo il primo contatto con il fotosensibilizzante , quindi non c’è reazione alla prima esposizione.
Nelle esposizioni successive, il manifestarsi della risposta è più breve.

Sarebbe utile determinare l’esatto meccanismo di una reazione di fotosensibilità perché la fototossicità dipende dalla dose, e una diminuzione della dose o quantità di radiazioni può contribuire a ridurre al minimo la reazione. Le reazioni fotoallergiche invece non cambiano in modo significativo con alterazioni in questi parametri.

Sfortunatamente, diversi agenti hanno meccanismi fototossici e fotoallergici, e può essere clinicamente difficile distinguere tra i due tipi di reazioni.

La fotosensibilità è un sintomo cutaneo che caratterizza diversi gruppi di malattie, tra cui in particolare le #fotodermatosi in cui la fotosensibilità è la principale manifestazione clinica ma anche altri disturbi in cui la fotosensibilità è un sintomo associato.

Le fotodermatosi possono essere classificate come:

  • fotodermatosi idiopatiche (eruzione della luce polimorfica, prurigo actia, hydroa vacciniforme, dermatite actinica cronica e orticaria solare);
  • fotodermatosi secondarie agli agenti esogeni (reazioni fototossiche e fotoallergiche);
  • fotodermatosi secondarie agli agenti endogeni (principalmente le porfirie);
  • dermatosi foto-esacerbate (malattia autoimmune, condizioni infettive e carenze nutrizionali).

La storia personale e familiare diretta, la morfologia dell’eruzione, i risultati istologici, immunologici, biochimici, i fototest, i fotopatch dei pazienti sono importanti per concentrare la diagnosi.

Sia le reazioni fototossiche che fotoallergiche si verificano nelle aree della pelle esposte al sole, tra cui il viso, il collo e le superfici dorsali delle mani e degli avambracci, mentre il cuoio capelluto, le aree post-auricolari e periorbitali e il mento sono in genere risparmiate.

In generale l’eruzione localizzata indica una reazione a un fotosensibilizzante topico applicato localmente, mentre un’eruzione diffusa indica l’esposizione a un fotosensibilizzante sistemico.

La reazione fotototossica acuta di solito ha una rapida insorgenza e si presenta come una scottatura con rossore ed edema che si verifica in pochi minuti a ore di esposizione alla luce con intensità che aumenta in modo dipendente dalla dose. Le vesciche possono svilupparsi in gravi reazioni. I sintomi di solito picco 24 a 48 ore dopo l’esposizione iniziale. Il segno clinico più importante è che i sintomi si verificano solo sulle aree della pelle esposte alla luce solare.
Il miglioramento clinico si verifica spesso entro 48-96 ore, e le lesioni spesso guariscono con iperpigmentazione.

I cambiamenti pigmentari possono essere variabili: una pigmentazione blu-grigio è associata a amiodarone, clorpromazina e alcuni antidepressivi triciclici; uno scolorimento brunastro è associato a prodotti botanici e farmaci contenenti psoralen.

I farmaci fotosensibilizzanti possono anche causare un’eruzione simile a un lichene plantus e una pseudoporfiria nelle aree esposte al sole. Un effetto fototossico  ben noto di alcuni farmaci (tetraciclina, psoralen, cloramfenicolo, fluorochinoloni, contraccettivi orali, chinino) è chiamato foto-onicolisi (onicolisi è lo scollamento della lamina ungueale dal letto lungo il bordo laterale o distale)

Istologicamente, la fototossicità è caratterizzata da edema dermico, discheratosi (alterazione del processo di formazione dell’epidermide cornea, per cui alcune cellule si distaccano dalle altre, assumendo un aspetto particolare come cellule a mantello, grani) e necrosi dei cheratinociti. In caso di reazione grave, la necrosi è pan-epidermica. Possono essere presenti spongiosi epidermica (processo patologico per cui lo strato spinoso dell’epidermide si presenta imbibito di siero, determinando il distacco delle singole cellule tra loro e la formazione di piccole cavità nello spessore dell’epidermide stessa)  con edema dermico e un infiltrato misto costituito da linfociti, macrofagi e neutrofili.

Le reazioni fotoallergiche si verificano principalmente sulle aree della pelle esposte all’UVR, ma possono estendersi ad altre aree.

Secondo il modello di somministrazione del fotosensibilizzante, le reazioni fotoallergiche possono essere una dermatite fotoallergica da contatto o una fotoallergica indotta da agenti sistemici.

L’insorgenza di una reazione fotoallergica è di solito ritardata di 24 ore o anche diversi giorni, e il recupero è spesso più lento rispetto a una reazione fototossica, con la reazione a volte persistente per qualche tempo dopo che il prodotto incriminato è stato interrotto. Questa reazione si presenta come un’eruzione eczematosa con eritema, papule e vescicole, prurito,  cronometrie, e più tardi, ridimensionamento e lichenificazione.

L’iperpigmentazione non si verifica nelle reazioni fotoallergiche.

La reazione  fotoallergica è istologicamente simile alla dermatite da contatto. La spongiosi epidermica con infiltrato linfocitico dermico è una caratteristica prominente. La presenza di cheratinociti necrotici è anch’essa indicativa di fotoallergia piuttosto che di dermatite da contatto allergico.

La protezione solare spesso previene le reazioni di fotosensibilità.

Evitare la luce solare diretta e le strutture abbronzanti, l’uso di indumenti protettivi e la protezione solare appropriata (se non è l’agente incriminato), sono fattori che possono ridurre al minimo il rischio di effetti fotosensibili della maggior parte dei farmaci.
Le creme solari ad ampio spettro forniscono protezione contro le radiazioni ultraviolette A (UVA) e ultraviolette B (UVB). Un SPF 15 è il numero minimo necessario per fornire una protezione efficace; tuttavia, è consigliata una protezione solare con un valore SPF pari o superiore a 30.

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BIBLIOGRAFIA/SITOGRAFIA

https://www.fda.gov/drugs/special-features/sun-and-your-medicine

“Scientific problems of photosensitivity”
Rūta Dubakienė, Miglė Kuprienė Republican Center of Allergology, Vilnius University, Lithuania

 

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