Se di notte non dormi o conti le pecore o prendi la melatonina…

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I disturbi del sonno influenzano la capacità di dormire bene e in modo regolare e causano problematiche significative nella vita sociale e lavorativa.

Sebbene i farmaci attualmente approvati siano efficaci, hanno tutti degli effetti collaterali.

Le benzodiazepine, gli antidepressivi, gli antistaminici e gli ansiolitici causano tutti dipendenza. Inoltre, alcuni di questi farmaci possono compromettere gradualmente le funzioni cognitive.

La melatonina (N-acetil-5-metossitriptamina) è un ormone endogeno prodotto dalla ghiandola pineale e rilasciato esclusivamente durante la notte.

L’integrazione esogena di melatonina è ben tollerata e non ha evidenti effetti avversi a breve o lungo termine.

È stato dimostrato che la melatonina sincronizza i ritmi circadiani e migliora l’insorgenza, la durata e la qualità del sonno. Offre perciò un trattamento alternativo alle terapie farmaceutiche attualmente disponibili per i disturbi del sonno con effetti collaterali significativamente minori.

Il sonno è fondamentale per la salute emotiva e fisica di una persona, un riposo\ inadeguato è un noto fattore di rischio per obesità, diabete, malattie cardiache e depressione. I disturbi del sonno sono un peso significativo per il sistema sanitario.

Negli Stati Uniti, ad esempio, la spesa medica media annuale di un individuo con un disturbo del sonno cronico è di $ 2000 in più rispetto a chi non soffre di disturbi del sonno. I disturbi del sonno sono una vasta categoria che comprende vari tipi di disfunzioni tra cui difficoltà ad addormentarsi durante la notte, scarsa qualità del sonno, risveglio precoce, disturbi del ritmo circadiano, disturbi del movimento legati al sonno e disturbi respiratori correlati al sonno (SBD).

La prima conseguenza dei disturbi del sonno è spesso l’affaticamento durante la giornata.

Le persone che hanno disturbi del sonno riportano una capacità ridotta di svolgere compiti quotidiani che riguardano la memoria, l’apprendimento, il ragionamento logico e le operazioni matematiche.

Gli attuali farmaci comprendono barbiturici, benzodiazepine, agonisti delle benzodiazepine, modafinil, antidepressivi e ansiolitici.

Tuttavia, questi farmaci hanno notevoli effetti collaterali, tra cui eccessiva sonnolenza diurna, scarsa tolleranza al farmaco, deterioramento cognitivo, dipendenza.

A causa di questi effetti collaterali, c’è stato un maggiore interesse a trovare un nuovo approccio farmaceutico con meno effetti collaterali.

La melatonina è prodotta principalmente dalla ghiandola pineale e rilasciata nel sangue esclusivamente durante la notte seguendo il ritmo circadiano.

È ben tollerata e ha un basso potenziale di dipendenza in contrasto con altri farmaci del sonno. Grandi dosi orali di melatonina (20-100 mg / die) in volontari sani sono state ben tollerate senza problemi di sicurezza.

L’integrazione con la melatonina ha dimostrato di essere un metodo sicuro nei bambini, negli adolescenti, negli adulti e nelle donne in post-menopausa.

Inoltre, l’uso costante di melatonina produce un tasso di rebound molto basso.

Gli individui che soffrono di insonnia cronica mostrano una maggiore predisposizione per patologie psichiatriche, tra cui depressione, ansia e abuso di sostanze, hanno un sistema nervoso simpatico iperattivo e reagiscono con risposte più intense a eventi stressanti.

I livelli di melatonina diminuiscono con l’età, quindi gli anziani sono soggetti a soffrire di disturbi del sonno.

Con l’età, la capacità di dormire diminuisce e di conseguenza l’incidenza dei disturbi del sonno aumenta gradualmente.

L’architettura del sonno inizia a cambiare durante la mezza età, determinando una drastica diminuzione del sonno a onde lente non rapido (NREM); al contrario, la quantità di sonno REM (Rapid Eye Movement) diminuisce solo leggermente.

La melatonina è stata approvata in Europa per la gestione dell’insonnia primaria negli adulti di età superiore ai 55 anni ma studi clinici hanno dimostrato che la melatonina è efficace nel trattamento dell’insonnia anche in altri soggetti, compresi i bambini con disturbi di tipo autistico, adolescenti con depressione, donne con disturbo disforico premestruale, pazienti ipertesi che assumono beta-bloccanti  ( i beta-bloccanti sopprimono la secrezione endogena della melatonina notturna, ciò può spiegare l’insonnia come effetto collaterale di questi farmaci ) e bambini con disordine da deficit di attenzione / iperattività

Le SBD sono caratterizzate da anomalie della respirazione durante il sonno. Questi disturbi sono suddivisi in disturbi dell’apnea ostruttiva del sonno (OSA), disturbi centrali dell’apnea notturna, disturbi dell’ipo-ventilazione correlati al sonno e disturbi da ipossemia correlata al sonno. È ben documentato che i SBD sono un fattore di rischio per deterioramento cognitivo, diabete di tipo 2, danno renale precoce, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale, malattia coronarica, ictus ischemico

Ipersonnolenza

I disturbi centrali dell’iper-sonnolenza sono caratterizzati da episodi di eccessiva necessità di dormire durante il giorno, nonostante la normale qualità e quantità di sonno notturno.

La classificazione recente distingue tre sottotipi: narcolessia di tipo 1, narcolessia di tipo 2 e ipersonnia idiopatica.

La sonnolenza può variare in gravità ed è più probabile che si verifichino in situazioni sedentarie, poco interessanti e monotone che richiedono poca partecipazione attiva.

I trattamenti attuali si concentrano sulla gestione delle conseguenze del disturbo, che è la sonnolenza diurna.

Due principali classi di farmaci approvati dalla Food and Drug Administration per il trattamento dell’ipersonnia comprendono il metilfenidato e il modanfinil.

Il metilfenidato, che è meccanicamente analogo alle amfetamine, blocca i trasportatori della dopamina e i trasportatori della norepinefrina, con conseguente aumento delle concentrazioni di dopamina e noradrenalina nella fessura sinaptica. Gli stimolanti, come il metilfenidato, sono controindicati nei pazienti con ipertensione, dolore toracico, aritmie cardiache, prolasso della valvola mitrale, ipertrofia ventricolare, angina e infarto miocardico acuto. Ai pazienti con glaucoma, ansia, epilessia o sindrome di Tourette è prescritto metilfenidato con molta cautela.

Il modafinil, d’altra parte, è ben tollerato per il trattamento di eccessiva sonnolenza e non ha effetti collaterali cardiovascolari o correlati al sonno. Tuttavia, sono stati segnalati problemi minori di tollerabilità, tra cui cefalea, nausea, secchezza delle fauci, anoressia, nervosismo, insonnia, ansia, ipertensione e faringite. Inoltre, il modafinil ha dimostrato di causare dipendenza psicologica. Sulla base delle ultime ricerche, la melatonina può fornire una nuova opzione per migliorare il disturbo centrale dell’ipersonnia.

Migliorando il ritmo circadiano, la melatonina ha dimostrato di alleviare la sonnolenza nei lavoratori a turni, in pazienti con craniofaringioma che presentano alterazioni del pattern circadiano e anche nei pazienti con malattia di Parkinson (PD).

Parasonnie

Le parasonnie sono caratterizzate in base allo stadio del sonno in cui si verificano (cioè il sonno REM o NREM).

1- Parasonnie del sonno NREM (disordini dell’arousal)

2- Parasonnie solitamente associate al sonno REM

3- Altre parasonnie

Le parasonnie comprendono movimenti, comportamenti, emozioni, percezioni, sogni e attività del sistema nervoso autonomo che comportano lesioni fisiche, disturbi del sonno, effetti avversi sulla salute e effetti psicosociali indesiderati. Le conseguenze cliniche delle parassitosi possono influenzare il paziente, il letto o entrambi.

Le parasonnie NREM includono terrore notturno, sonnambulismo e confusione che sono prevalenti nella popolazione pediatrica.

– RISVEGLI CONFUSIONALI

Episodi di risveglio parziale non associati a deambulazione o disturbi autonomici (il bambino sembra sveglio ma è confuso, disorientato, a volte aggressivo, non risponde adeguatamente agli ordini, può parlare ma in modo incoerente).

– SONNAMBULISMO

Episodi caratterizzati da comportamenti automatici più o meno complessi, finalistici o afinalistici (come camminare, mangiare, bere, uscire di casa…).

– TERRORI NOTTURNI

Episodi di risveglio parziale, spesso ad esordio improvviso, con espressione di terrore, intensa agitazione, sudorazione, pallore, respiro affannoso, tachicardia (il bambino urla, è inconsolabile, poco responsivo alle stimolazioni ambientali e non riconosce i genitori).

Le parasonnie REM sono manifestazioni motorie complesse che si verificano durante il sonno REM e comprendono:

– DISTURBO COMPORTAMENTALE IN SONNO REM (REM SLEEP BEHAVIOR DISORDER – RBD)

Il sonno REM rappresenta quella fase del sonno, maggiormente rappresentata nella seconda parte della notte, in cui si assiste ad una quasi completa perdita di tono della muscolatura volontaria (“si è come immobilizzati”) e durante la quale si verifica l’attività onirica più intensa. Il disturbo comportamentale in sonno REM (RBD) si contraddistingue per la perdita della fisiologica atonia muscolare. Per tale motivo, durante gli episodi, che si verificano più frequentemente nella seconda parte della notte, i pazienti presentano una eccessiva attività motoria, spesso caratterizzata da comportamenti bruschi (come urlare, tirare pugni e calci), in rapporto al contenuto dei loro sogni. Spesso, infatti, i pazienti riferiscono sogni a contenuto negativo, che essi “agiscono” compiendo azioni violente, che possono assumere caratteristiche di aggressività ad esempio verso il partner di letto. Tali manifestazioni, quindi, comportano un alto rischio di traumi sia per il paziente che per chi gli sta vicino. La loro durata solitamente è compresa tra 2 e 10 minuti e la frequenza può essere molto varia: da episodi settimanali o mensili a plurinotturni (4-5/notte).

L’RBD colpisce più frequentemente il sesso maschile e solitamente insorge in età adulta-anziana (60-70 anni). Se ne riconosce una forma idiopatica (60% casi) mentre nel 40% si può associare ad alcune patologie neurodegenerative, come Parkinson, Atrofia Multisistemica e alcune forme di demenza. In alcuni casi può precedere l’insorgenza di tali disordini neurologici anche di 5-10 anni.

La diagnosi di RBD viene formulata sulla base delle caratteristiche degli episodi riportate dal paziente e dal partner di letto e dovrebbe essere confermata dalla esecuzione di una Video-Polisonnografia.

Esistono trattamenti farmacologici (ad es. con Clonazepam) che risultano molto efficaci nella riduzione (in intensità o frequenza) o completa scomparsa di tali manifestazioni. Il clonazepam, una benzodiazepina, è il trattamento di prima linea per RBD. Tuttavia, i pazienti che assumono clonazepam segnalano effetti avversi significativi rispetto a quelli che usano la melatonina. I risultati di uno studio hanno dimostrato che la somministrazione di 3 mg di notte di melatonina hanno prodotto una significativa riduzione del sonno REM, oltre a miglioramenti soggettivi nei sintomi clinici di RBD. La melatonina ha anche un profilo favorevole di sicurezza e tollerabilità rispetto al clonazepam con un potenziale limitato per interazioni farmaco-farmaco, che è una considerazione importante, specialmente negli anziani con RBD trattati con farmacoterapia, poiché gli eventi avversi erano minimi.

– PARALISI DEL SONNO

Consistono nell’incapacità di svolgere qualsiasi attività motoria volontaria (si ha la percezione di essere completamente immobilizzati), nonostante il soggetto sia completamente cosciente. Si possono verificare durante la fase di addormentamento (“paralisi ipnagogiche”) o in seguito ad un risveglio (“paralisi ipnopompiche”). Possono essere accompagnate da allucinazioni uditive o visive e possono durare da pochi secondi a parecchi minuti, causando spesso intensa ansia nel soggetto che le vive. Si possono risolvere spontaneamente o in seguito a stimolazioni sensoriali. Possono essere favorite da un ritmo sonno-veglia irregolare e dalla deprivazione di sonno. Si verificano frequentemente in soggetti senza altri disturbi del sonno (il 40-50% della popolazione ha sperimentato una paralisi del sonno almeno una volta nella vita) oppure possono rappresentare uno dei sintomi della narcolessia.

– INCUBI NOTTURNI

Consistono in sogni paurosi, a contenuto negativo, spesso di lunga durata; frequentemente tali sogni inducono il risveglio del soggetto che ne mantiene un vivido ricordo. Sono frequenti nei bambini oppure nei pazienti con “disturbo post-traumatico da stress”. Possono essere favoriti dalla febbre oppure dalla brusca sospensione di alcol o di farmaci che riducono il sonno REM (anfetamine, alcuni antidepressivi e benzodiazepine). Queste condizioni, infatti, potrebbero portare ad un brusco e significativo incremento della rappresentazione del sonno REM, favorendo il verificarsi di incubi.

Altre parasonnie

A- ENURESI NOTTURNA

Consiste in episodi ricorrenti (almeno 2 notti alla settimana) di perdita involontaria e completa di urina durante il sonno in soggetti di età superiore ai 5 anni. E’ un disturbo frequente in età infantile (interessa il 10-15% dei bambini a 6 anni) e che tende il più delle volte a risolversi spontaneamente (incidenza solo dell’1% negli adulti); è più frequente nel sesso maschile e spesso esiste una familiarità. Nella maggior parte dei casi si verifica in bambini che non hanno ancora raggiunto il controllo sfinterico ed in questo caso le cause possono essere un ritardo di maturazione della vescica (in particolare dello sfintere vescicale, muscolo che impedisce all’urina di fuoriuscire dalla vescica) o un insufficiente controllo ormonale (bassi livelli di ADH, ormone che agisce facendo sì che la notte venga prodotta circa la metà della quantità di urina che viene prodotta di giorno). Nel 10-30% dei casi invece gli episodi si verificano in bambini che hanno raggiunto il controllo sfinterico da più di 6 mesi: in questo caso le cause più frequenti possono essere situazioni emotive e stressanti (ad esempio la nascita di un fratellino, l’inserimento a scuola, tensioni familiari…). Esistono infine dei casi secondari ad altre patologie quali infezioni delle vie urinarie, diabete mellito, epilessia… Occorre inoltre ricordare che gli episodi possono essere favoriti dalla presenza di altri disturbi del sonno, come ad esempio le apnee notturne.  In alcuni casi possono essere presenti sintomi urinari anche di giorno: ad esempio il bambino aspetta l’ultimo istante per urinare, perde le urine, urina troppo spesso o troppo raramente, non svuota completamente la vescica… Nonostante esista la possibilità di una risoluzione spontanea di tali episodi, non si ritiene ragionevole rimandare il trattamento oltre l’età in cui dovrebbe essere raggiunto il controllo vescicale (dopo i 5 anni). Il trattamento consiste in un approccio comportamentale (evitare l’assunzione di liquidi prima di coricarsi; non ritardare la minzione e facilitare l’atto minzionale; allenamento del pavimento pelvico con esercizi di attivazione e rilasciamento; sistemi di allarme che si attivano quando si verifica un’emissione incontrollata di urina con una suoneria che sveglia il bambino) o farmacologico (desmopressina).

B- GROANING (CATATHRENIA)

Consiste nell’emissione di un vocalizzo monotono durante un’espirazione prolungata associata a bradipnea (riduzione della frequenza respiratoria). Spesso insorge in età giovanile (20-30 anni). Gli episodi, che hanno una durata variabile di circa 2-20 secondi, si verificano più frequentemente in corso di sonno REM (soprattutto nella seconda metà della notte). La causa appare ancora sconosciuta ed attualmente, non esiste un trattamento. Sono stati descritti casi in associazione con le apnee notturne e solo alcuni si sono risolti con il trattamento ventilatorio notturno. E’ importante tuttavia distinguere tali manifestazioni da episodi di russamento.

C- SINDROME DELLA TESTA CHE ESPLODE (“Exploding head syndrome”)

E’ caratterizzata dalla percezione di un suono spesso molto intenso, simile ad un’esplosione o ad uno scoppio, che si verifica soprattutto durante la fase di addormentamento, determinando spesso un risveglio improvviso. Il suono percepito, seppur molto violento, non è mai accompagnato da dolore, ma a volte può essere correlato a flash visivi. Se le crisi sono ricorrenti ed il suono percepito è particolarmente intenso il paziente tenderà ad addormentarsi con fatica per timore di un nuovo attacco. La sindrome colpisce prevalentemente donne intorno ai 50 anni e può essere favorita da condizioni di stress. Attualmente non esiste una spiegazione univoca di tali fenomeni così come una terapia efficace (alcuni casi descritti sono stati trattati con calcio-antagonisti).

D- ALLUCINAZIONI IPNAGOGICHE O IPNOPOMPICHE

Esperienze vivide, simili al sogno, spesso a contenuto bizzarro o terrifico, che si verificano all’addormentamento (“ipnagogiche”) o in seguito ad un risveglio (“ipnopompiche”). Durante gli attacchi le sensazioni fantastiche possono venire scambiate per reali. Nella maggior parte dei casi si tratta di allucinazioni visive, ma possono essere anche uditive, tattili, gustative o olfattive. Possono associarsi alle paralisi del sonno e, come queste, si verificano frequentemente in soggetti senza altri disturbi del sonno oppure possono rappresentare uno dei sintomi della narcolessia.

E- SLEEP-RELATED EATING DISORDER (SRED)

Consiste in episodi ripetuti durante il sonno di ingestione compulsiva di cibi o bevande (anche inusuali o non commestibili); spesso il livello di coscienza durante gli episodi appare nullo o parziale, così come frequentemente il paziente al risveglio non conserva alcun ricordo dell’accaduto. Questa forma di parasonnia appare più frequente nel sesso femminile ed ha un esordio intorno ai 20-30 anni; è frequente una familiarità per altre parasonnie del sonno NREM. La SRED si può associare ad altri disturbi del sonno (disordini dell’arousal, sindrome delle gambe senza riposo, apnee notturne, narcolessia) e può essere scatenata dall’assunzione di alcuni farmaci (benzodiazepine, zolpidem, litio) o dalla brusca sospensione dell’assunzione di alcol. Tale sindrome deve essere distinta da altre forme di comportamenti alimentari in sonno come la “Night Eating Syndrome”, caratterizzata da iperfagia (alimentazione eccessiva) serale e notturna, anoressia (mancanza di appetito) mattutina e insonnia. Esistono diversi farmaci efficaci nel trattamento della SRED (codeina, clonazepam, antidepressivi serotoninergici, topiramato).

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BIBLIOGRAFIA

“A review of sleep disorders and melatonin” Zizhen Xie, Fei Chen, William A. Li, Xiaokun Geng, Changhong Li, Xiaomei Meng, Yan Feng, Wei Liu & Fengchun Yu (2017)

http://www.sonnomed.it/parasonnie/

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